Соломон Рабинович: Наука начинается там, где можно что-то измерить. Стоматология сегодня
№1, 2000 год
Гость первого номера газеты "Стоматология Сегодня" - Рабинович Соломон Абрамович, отвечая на вопросы нашего корреспондента, рассказывает о проблемах и перспективах анестезиологии и реаниматологии в стоматологии. Выпускник стоматологического факультета Иркутского Государственного медицинского института. Работал стоматологом - хирургом в городской поликлинике г.Абакана {Хакасская АО Красноярский край). В 1976-1978 гг. прошел клиническую ординатуру на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММСИ. В настоящее время кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии факультета усовершенствования врачей-стоматологов Московского государственного медико-стоматологического университета, руководитель Клинического центра высоких технологий в стоматологии, член Российской ассоциации по изучению боли, член-корреспондент Академии медико-технических наук РФ.
С.А.в чем особенности анестезии в стоматологии?
Область, в которой манипулирует челюстно-лицевой хирург - мощная рефлексогенная зона, реагирующая на все действия врача болевыми ощущениями. По оценкам медиков, стоматологические вмешательства отличаются наибольшей болезненностью, большинство пациентов испытывают эмоциональное напряжение. Страх повышает вероятность осложнений, являясь, их пусковым механизмом. Из них самые опасные - психо-вегетатативные (обморок, коллапс, гипертонический криз). Болевая реакция и, как правило, невозможность создать хорошее местное обезболивание крайне затрудняет лечение. В настоящее время сформировалось понимание важности этапа предподготовки для успешного лечения, убеждение, что необходимо заниматься проблемами страха, боли, обезболивания. Большинству стоматологических пациентов просто необходима премедикация.
Очень важно умение контактировать с пациентом, успокоить, проявить отзывчивость, искреннюю заинтересованность в его улучшении его состояния. Как говорится - ласковое слово и кошке приятно. И надо сказать, что по нашему опыту, это правда.
Основные наши пациенты - это люди, которые боятся и пациенты из группы риска, с сопутствующими патологиями, черепно-мозговыми травмами, с аллергическими проблемами (поливалентная аллергия). При этом велика ответственность врача в точности сбора анамнеза.
Расскажите об истории создания Лаборатории по борьбе с болью, Клинического центра высоких технологий в стоматологии?
В 1976 г. по инициативе д.м.н., профессора В. Ф. Рудько, при кафедре госпитальной хирургической стоматологии была создана лаборатория по борьбе с болью в стоматологии.
В 1986 г. на факультете постдипломного обучения была сформирована отдельная кафедра. Первым заведующим был профессор И. А. Шугайлов, активное участие в ее формировании принимал профессор А. Ф. Бизяев,
С 1997г. кафедру возглавляет ваш покорный слуга.
Используя опыт последних десятилетий появились более широкие возможности внедрения современных технологий обезболивания в стоматологической практике и обучения им врачей-стоматологов. Поэтому в сентября 1997 г., по инициативе ректора института - академика РАМН, профессора Е. И. Соколова, открылся Клинический центр высоких технологий в стоматологии. Идеология проводимого здесь лечения основывается на глубоком понимании необходимости поэтапного подхода к процессу терапии. В Центре проводится диагностика с использованием современных методик, при комплексной санации полости рта применяются передовые технологии обезболивания, стоматологическая помощь может оказываться при любой сложности заболевания, амбулаторно и стационарно. В состав центра входят 4 отделения, которые постоянно развиваются - оснащаются новым оборудованием, в каждом идет научно-исследовательская работа:
- отделение комплексной санации полости рта (отделении высоких технологий). Им заведует доктор К.В. Сидельников. Здесь лечатся пациенты, имеющие в анамнезе сопутствующую общесоматическую патологию и относящиеся к группе риска. В процессе лечения ведется контроль деятельности сердечно-сосудистой системы, вегетативной нервной систем, исследуются маркеры угрозы жизнедеятельности организма, что позволяет предупредить появление соматических осложнений. Есть возможность, в случае необходимости, провести лечение в стационарных условиях.
- отделение имплантологии (зав.- доцент Андрей Иванович Ушаков) - комплексное. В него входят терапевтическое, пародонтологическое, хирургическое, ортопедическое отделения.
- отделение стоматоневрологии (возглавляет - профессор неврологии Р.С. Мегдятов, зав. - Н. О. Антонова ), здесь лечатся пациенты с острой и хронической болью, невралгиями, невритами, поражениями слизистых оболочек полости рта.
- отделение лечения болевых синдромов лица (возглавляет - профессор неврологии Р.С. Мегдятов, зав. А.В.Мыльников). В стоматологической практике медикаментозные средства часто оказываются недостаточно эффективными . В связи с этим на кафедре разработаны и внедрены методики рефлекторного обезболивания - иглоукалывание, гирудотерапию (постановка пиявок происходит по точкам рефлекторного воздействия), чрескожнойэлектронейростимуляция (ЧЭНС). Для последней используется портативный противоболевой аппарат "Электроника ЭПБ- 50-01", разработанный совместно кафедрой анестезиологии (доц. - И.А. Зиновьев) и одним из отечественных оборонных предприятий. Использование с диагностическими и лечебными целями акупунктурной системы человека способствует более полному клиническому анализу и эффективности терапии ряда стоматологических заболеваний (ведущий научный сотрудник - Г.Г. Таптунова). Для купирования острых и хронических болевых синдромов в отделении применяют гомеопатические средства.
В Лаборатории по изучению боли (зав. лабораторией - С.Г.Новикова, ведущий специалист физиолог - О.Н. Московец, психолог - Н.А. Демина), с помощью психологических категорий, маркеров оцениваются, измеряются боль, страх, жизненно важные показатели, ведется мониторинг. В настоящее время создана база данных, позволяющая иметь сравнительную характеристику как известных методов и средств обезболивания, так и болевого реагирования пациентов с различными клинико-биологическими особенностями, создан программно-аппаратный комплекс, автоматизированные процессы сбора и обработки данных. Научные исследования связаны , в первую очередь, с местным и комбинированным обезболиванием.
Этому направлению, седация в сочетании с местной анестезией, мы считаем принадлежит будущее. В лаборатории разработаны методы оценки показателей болевой чувствительности, соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга и средства их программного обеспечения. Дополнительные инструментальные методы исследований позволяют контролировать комплекс вегетативных показателей - тонус периферических сосудов, показатели центральной гемодинамики, сердечной деятельности, дыхания.
Сложился уникальный высокопрофессиональный коллектив из сотрудников Кафедры, Центра и Лаборатории. Это - энтузиасты, опытные, первоклассные специалисты: стоматологи, фармакологи, физиологи, психологи, педагоги, техники. Как правило, большинство из них - имеет несколько профессий. У нас очень грамотный средний и младший медицинский состав. Всех объединяет глубокое понимание ответственности перед своими пациентами, готовность прийти на помощь в самых сложных и неотложных ситуациях, умение оказать скорую реанимационную помощь.
С.А., пожалуйста, расскажите о педагогической и просветительской деятельности кафедры?
Кафедра усовершенствования врачей по анестезии и реаниматологии с курсом высоких технологий - совершенно уникальная кафедра, пожалуй - единственная в России. Сегодня качество и профессионализм медицинского персонала, высокий уровень знаний и умение пользоваться надежными и безопасными технологиями при лечении всех заболеваний, а тем более стоматологических, приобретают первостепенное значение. Мы разрабатываем новые формы обучения и эффективные методики тестирования. Обучение осуществляется и на кафедре, и на выездных циклах в лечебных учреждениях. Последние прошли уже в различных регионах и городах России - Урал, Сибирь, Владивосток, Псков. Среди наших слушателей и старшекурсники и со средний медицинский персонал. У нас проходят обучение и специалисты из-за рубежа. За 14лет работы кафедры прошли обучение около 5 тысяч врачей.
Кафедра повышения квалификации обучает эффективным и безопасным способам обезболивания, оказанию неотложной помощи при лечении, профилактике осложнений врачей-стоматологов всех специальностей. Слушатели осваивают интенсивную терапию, реанимационные мероприятия у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, при заболеваниях центральной нервной системы и эндокринной патологией, при лекарственной непереносимости. Изучают применение наиболее эффективных препаратов на всех этапах обезболивания, методики обезболивания у больных с лекарственной непереносимостью.
Отдельные учебные курсы включают освоение техники местного обезболивания, обезболивания у пациентов группы риска и с сопутствующей патологией, лечение больных с аллергозами, больных пожилого и старческого возраста, методики оказания неотложной помощи на стоматологическом приеме.
Идет освоение новой технологии обезболивания, используются анестетики нового поколения артикаинового и мепивакаинового ряда. Внедряются новейшие методы анестезии, например интралигаментарная, когда инъекцию делают непосредственно в области связки зуба.
Следует отметить, что обучение медицинских работников из гос.учреждений проводится бесплатно.
Мы постоянно принимаем участие в различных мероприятиях, работе конференций, участвовуем в выезных циклах. В 1999-2000 гг это: конференция, проходившая совместно с выставкой МГМСУ"Мораг" (Москва), Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге, Конгресс "Человек и Лекарство" (Москва), Всероссийский съезд реаниматоров (Санкт-Петербург), Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва ), Международном Конгрессе стоматологов по вопросам обезболивания в Иерусалиме.
Занимается ли кафедра выпуском научно-практических изданий в помощь врачам-стоматологам?
На кафедре, благодаря единству научных исследований и клинической апробации, сформулированы практические рекомендации для врачей по вопросам, связанным с обезболеванием. Они синтезированы в технологию управления болевой чувствительностью при лечении стоматологических заболеваний. В 1997г. и в 1998 гг. нашей кафедрой были изданы методические указания "Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска" и медицинское пособие "Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике". Наша монография "Современные технологии местного обезболивания в стоматологии" появилась в 2000г. В ней описаны эффективные и безопасные способы обезболивания, даны характеристики новых поколений анестетиков, современного инструментального обеспечения, рекомендации по проведению местной анестезии для различных категорий больных, комбинированного обезболивания. Пользуясь случаем, хочется поблагодарить издателей и типографию, оформивших и выпустивших эту книгу столь добротно и на таком высоком уровне.
Какие анестетики сегодня можно считать наиболее современными?
До сих пор врачи используют в своей практиве новокаин, хотя ему уже 95 лет отроду, везде в мире от него отказались, он устарел не только морально, но и имеет низкую анестезирующую активность, ее условно характеризуют как "1". Лидокаин "помоложе", производится с 1946г., его активность в четыре раза выше.
С середины 70-х годов стоматологи всего мира, перешли на анестетики нового ряда - артекаинового. На Российском рынке в настоящее время представлено 5 препаратов, разрешенных Фармокологическим Комитетом РФ. "Ультракаин" - он значительно превышает предшественников по анестезирующей активности. Он практически не имеет противопоказаний к применению, даже для большинства пациентов из группы риска. Его активность в пять раз выше "новокаиновой". Такую же активность имеют "Септанест", "Альфакаин", "Примакаин", "Убистезин". Они (как и "Ультракаин") относятся к мощным и безопасным анестезирующим препаратам, при их использовании снижается риск возникновения осложнений. Так как они мало токсичны, не проходят через плацентарный барьер, их можно применять и беременным женщинам. В последнем случае, мы рекомендуем проводить лечение в наиболее безопасный период, на 3-6 месяцах беременности. Эти данные были получены в результате совместных исследованиях с акушерами-гинекологами. Еще лучше, когда удается об этом позаботиться при планировании ребенка.
Эти анестетики можно применять для больных, страдающих эпилепсией, они не проходят через гематоэнцифалический барьер.
Теперь нет необходимости пользоваться обычным шприцом, так пугающим пациента - есть сверхтонкие одноразовые иглы и карпульные шприцы. Разработаны и выпускаются специальные картриджи, карпулы, картуши - с уже рассчитанной и отмеренной дозой лекарства, в состав которых входит вазоконстриктор, усиливающий действие анестетика. Их применение практически безболезненно.
Карпульная технология предусматривает применение специальных тонких карпульных игл. Анестетики в карпулах - это чистота и стерильность, точность дозировки, безопасность. Появились и наши отечественные шприцы для карпул, высокую оценку у у специалистов получили шприцы для интралигаментарной анестезии.
Ваше отношение к лечению зубов с использованием общей анестезии?
О наркозе речь должна идти только при четких медицинских показаниях. Здесь не должно быть коммерческих соображений, ведь риск осложнений при применении общей анестезии бывает выше риска самого стоматологического вмешательства. Когда в больницах проводят операции под наркозом, то предварительно больному делают десятки анализов, в амбулаторных условиях стоматологических клиник это практически невозможно, идет недообследование пациента, что может грозить опасностью во время лечения под общей анестезией. Решаться на применение наркоза во время лечения зубов можно, в основном, в случае, если с пациентом не возможен контакт (болезнь Дауна, олигофрения).
Мы от всей души желаем научных и творческих успехов Вам, коллективу кафедры и Клинического Центра в достижении бесстрашия пациентов перед стоматологами.
Спасибо. В свою очередь желаю успехов газете "Стоматология сегодня".