Страх для одного, стресс – для другого. Медицинская газета

Наука и практика номер 37 от 21 мая 2008г.

Лечить без боли - что может быть гуманнее? Давайте начнем со статистики: в Российской Федерации регистрируется 150 млн посещений стоматолога в год. В 1992 г. страх перед лечением зубов испытывали 84% населения. Люди, всячески оттягивая свой визит в поликлинику, приходили к врачу лишь тогда, когда уже надо было просто удалять зуб. Исследования, проводимые в стране в 2004 г., приятно удивили: менее 50% больных испытывали психоэмоциональное напряжение перед кабинетом стоматолога. А в последние годы - и того меньше. Это стало возможным благодаря внедрению новейших технологий обезболивания, многие из которых разработаны ведущим вузом страны данного профиля - Московским государственным медико-стоматологическим университетом.

Каковы же перспективы развития обезболивания при лечении стоматологических заболеваний и в чем видятся проблемы? Об этом мы беседуем с проректором по учебной работе с иностранными учащимися и международным связям МГМСУ, заведующим кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии, доктором медицинских наук, профессором Соломоном РАБИНОВИЧЕМ.

- Соломон Абрамович, в последнее время обезболиванию в стоматологии уделяется очень большое внимание. Созданы Европейская и Всемирная организации по обезболиванию, в Российской стоматологической ассоциации существует секция с подобным названием, регулярно проводятся международные конгрессы анестезиологов...

- Это всё оправдано. Пожалуй, проблема лечения зубов без боли восходит к самым истокам человеческой цивилизации. В мировой медицине зуб вообще берется как модель боли. В нем всё отзывается болью: горячее, холодное, сладкое, кислое... Работы и исследования в области безболезненной стоматологии ведутся во многих странах мира, в том числе и в России. Ведь, как известно, большинство стоматологических вмешательств болезненны. Пациенту не страшно идти на прием к терапевту или неврологу - ему не будет больно, а перед кабинетом зубного врача человек пасует.

В нашей стране насчитывается около 1000 стоматологических поликлиник и 10 тыс. отделений (кабинетов), в которых работают 70 тыс. специалистов. У 99% больных амбулаторные вмешательства проводятся при сохраненном сознании. Действительно, за счет внедрения новых технологий анестезии нам удалось значительно снизить долю пациентов, испытывающих эмоциональное напряжение перед стоматологическим приемом, но тем не менее 30% наших больных - это люди из группы анестезиологического риска. Обморок, гипертонический криз, приступы стенокардии и другие осложнения общего характера пока еще имеют место в работе стоматолога. А он, как известно, оказывает помощь людям самого разного возраста, причем нередко - с соматической или психоневрологической патологией. Наш практический опыт показал, что наиболее часто к стоматологам обращаются пациенты, имеющие в своем анамнезе заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем организма, печени, почек, аллергию. К этой категории больных мы должны подходить с особой осторожностью: внимательно выбирать местноанестезирующие препараты, их дозы, способ введения. А также учитывать не только эффективность и безопасность этих препаратов, но и взаимодействие с другими лекарствами, которые используются для лечения имеющейся у человека патологии. Это - проблема из проблем.

- Какие виды обезболивания применяются сегодня в стоматологии? В чем их плюсы и минусы?

- Основные виды обезболивания - это местное (ведущее в нашей специальности), комбинированное (сочетанное) обезболивание, или седация, с сохраненным сознанием. И общее обезболивание (наркоз). Хочу сразу сказать о последнем: при амбулаторных вмешательствах наркоз имеет ограниченное применение и составляет не более 1%, то есть о нем должна идти речь только при четких медицинских показаниях. Риск осложнений при использовании общей анестезии бывает выше риска самого стоматологического вмешательства. В стационарах, когда проводят операции под наркозом, больному предварительно делают множество анализов, но в амбулаторных условиях стоматологических клиник это практически невозможно. Зачем же подвергать пациента опасности? Применяют общую анестезию при лечении зубов в определенных случаях, например, когда с пациентом невозможен контакт: при болезни Дауна, олигофрении... Качественное обезболивание - это ведь и залог здоровья самого врача.

Местное обезболивание является ведущим, но проблем с ним много, и прежде всего - низкая эффективность использования до последнего времени в нашей стране местно-анестезирующих средств - новокаина, лидокаина. В 2005 г. в Москве проходил юбилейный конгресс по обезболиванию, который был посвящен 100-летию использования новокаина. Безусловно, препарат внес достойный вклад в медицину, но время его ушло. Новокаин нигде в мире уже не используется, кроме России и стран СНГ. По одной простой причине: страховые медицинские компании оплачивают лишь это средство, хотя другие препараты не намного дороже. Но скупой, как известно, платит дважды. Кстати говоря, мы считаем, что и лидокаин уже устаревший анестетик.

Сейчас появились новые высокоэффективные анестетики - карпуль-ные, артикаинсодержащие. Они имеют высокую анестезирующую активность, низкую токсичность и хорошую диффузионную способность. Артикаиновые анестетики практически не имеют противопоказаний к применению, даже для большинства пациентов из группы риска, например для больных эпилепсией. Эти лекарства никогда не спровоцируют приступ. Поскольку артикаиновые анестетики малотоксичны и не проходят через плацентарный барьер, их можно применять и у беременных женщин. Они в 5 раз сильнее новокаина. Правда, мы рекомендуем проводить лечение в наиболее безопасный период беременности, на 3-6-м месяце. Карпульная технология, по сути, - революционное достижение нашей специальности, хотя единичное использование карпул у нас в стране началось еще в 80-е годы прошлого столетия.

Внедрение современных технологий обезболивания у нас в России происходило не постепенно, этап за этапом, как на Западе, а стремительно, обвально. Это было связано с резким изменением экономических отношений в стране. На отечественном стоматологическом рынке появилось огромное количество новых препаратов, инструментов, материалов... Для врача оказалось невероятно сложным освоить методику их применения. И это - в столице, не говоря уже об отдаленных районах нашей необъятной родины. Поэтому вопросы образования врачей вышли на первый план.

- Итак, в арсенале сегодняшнего стоматолога...

- Прежде всего – карпульные шприцы, требования к которым включают безотказную работу в течение длительного времени, надежное проведение аспирационной пробы, применение любых методов стерилизации и высокий технический дизайн. В карпульном шприце, что очень ценно, есть упор для большого пальца, в виде кольца. Манипулировать удобно даже одной рукой.

В целом же сегодня врачу для работы необходим набор шприцев, инъекторов, игл разной длины и профиля, а также дополнительные аксессуары, например, настольное устройство для фиксации колпачка от инжектора, позволяющее временно помещать в него шприц после первого введения анестетика с намерением вскоре использовать его повторно. Это устройство позволяет соблюсти правила асептики и обеспечивает безопасность самого стоматолога. Разработка нашей кафедры - это пластиковый карпульный шприц-инъектор, позволяющий проводить аспирационную пробу.

Сейчас уже понемногу расширяется практика использования безыгольных инъекторов, но для этого требуются определенные навыки. В учебной и научной работе нашей кафедры мы используем компьютерные шприцы. Безусловно, за ними будущее. Представьте себе беспроводной электрический шприц со встроенной компьютерной программой управления. В таком шприце запрограммированы три скорости подачи анестетика. Управление инъекцией - сенсорное: начало инъекции - прикрыть сенсор пальцем; окончание - убрать палец с сенсора. На первом этапе инъекции раствор анестетика вводят медленно, затем скорость постепенно возрастает. Для того чтобы пациент меньше испытывал страх и подвергался стрессу, шприц в процессе инъекции воспроизводит красивую мелодию. Анестезия безболезненна, врач не устает даже при длительной работе со шприцем. Вес его - 240 г, держать шприц очень удобно, поскольку центр тяжести приходится на центр ладони.

Если же говорить в целом о перспективах развития обезболивания в стоматологии, то на одно из первых мест выходит разработка стандартов по обезболиванию и оказанию неотложной помощи, которым необходимо придать законодательную силу. Нам представляется важным создание в России федерального центра по обезболиванию в стоматологии с региональными подразделениями. Работа центра, как аналитическая, так и интеграционная, должна вестись по трем основным направлениям: научные исследования по разработке, совершенствованию и апробации новых препаратов, инструментов и способов обезболивания, клиническая работа по созданию практических методик их применения и последипломное образование по обучению этим новшествам.

Продолжение образования, обучение современным технологиям обезболивания - этический долг врача. Я считаю, что уже со студенческой скамьи надо приучать будущих медиков к новому, к тем же карпульным технологиям.   Наша кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии - уникальная, она с самого основания явилась пионером внедрения и обучения современным технологиям анестезии и оказания неотложной помощи. Результаты проводимых в течение многих лет исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности различных способов, препаратов и инструментов для обезболивания, отражены в учебных программах курсов подготовки стоматологов, видеофильмах, учебно-методических пособиях, научных публикациях, диссертациях, патентах и монографиях. Большое внимание мы уделяем выездным образовательным циклам кафедры, объездили уже 70 регионов страны.

С 2001 г. наша кафедра совместно со Стоматологической ассоциацией России проводит конкурсы профессионального мастерства в номинации «Обезболивание и оказание неотложной помощи», что способствует распространению знаний и практических навыков.

- Вы постоянно говорите о том, что врач должен совершенствоваться, учиться всю жизнь...

- Я говорю еще и другое: в первую очередь ты врач, а потом уже стоматолог. Это в преломлении к таким ситуациям, когда доводится приходить на помощь людям, которым стало плохо в транспорте, на улице, которые пострадали при авариях, природных катаклизмах... Врач, какой бы специальности он ни был, должен уметь оказывать не отложную помощь. Наша кафедра, входящая в состав факультета последипломного образования, обучает вопросам стоматологии в тесной связи с вопросами общей медицины и обезболивания. Ведь, как правило, пациенты приходят на прием с сопутствующими заболеваниями. И вот тут стоматолог действительно должен знать всё! К примеру, у пациента сахарный диабет. Какой должен быть показатель нормального содержания сахара в крови? Какие препараты принимает этот человек? А если больной пришел с аллергией? Какие лекарства он переносит, какие нет? Нужно собрать тщательный анамнез перед лечением, направить пациента, если надо, к специалисту, который разъяснит, какие нюансы следует учесть при оказании стоматологической помощи. Стоматолог должен знать анатомию, физиологию, фармакологию, (поскольку он вводит лекарства), педиатрию, если имеет дело с детьми.

Особенностью амбулаторного стоматологического приема является разновозрастной состав пациентов. Причем, по демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. В промышленно развитых странах 20% населения - старше 60 лет, что делает правомерным существование геронтостоматологии как самостоятельного раздела. А значит, врач нашей специальности должен знать и проблемы геронтологии. Приведу такой пример. Недавно мы вернулись с Европейского конгресса по обезболиванию, на котором выступали представители Германии. Они рассказали о том, что к ним в клиники приходит большое количество пациентов пожилого и старческого возраста. Сразу возникает множество вопросов. Во-первых, люди принимают по несколько лекарств (три-четыре наименования), и налицо - проблема взаимодействия этих лекарств. Во-вторых, все геронтологические пациенты имеют сопутствующие заболевания, перенесли операции, травмы. И врач понимает, что ему надо решать не только чисто стоматологические проблемы, но и проблемы всего организма.

Еще пример, но он характерный, наверное, только для России. Больному, перенесшему инсульт и ставшему инвалидом, необходимо лечить зубы. В Москве сейчас подходят к этому делу так: надо госпитализировать человека на день-два, вылечить, вместе с анестезиологами, невропатологами, другими специалистами, и - выписать. Это, конечно, непросто, но все-таки вопрос решается, а он, как вы сами понимаете, очень серьезный.

- Соломон Абрамович, каким образом можно устранить тревогу, страх у пациента, и вместе с тем не нарушить его контакт с врачом во время лечения?

- Страх, безусловно, повышает вероятность осложнений, являясь их пусковым механизмом. Самые опасные - психовегетативные (обморок, коллапс, гипертонический криз). Болевая реакция и, как правило, невозможность создать хорошее местное обезболивание крайне затрудняют лечение. Поэтому многим стоматологическим пациентам необходима премедикация. В нашей практике всегда шел поиск идеального препарата для премедикации, который бы играл ведущую роль в создании психологической защиты больного. Такие препараты сейчас есть, в том числе и современные отечественные, сочетающие ноотропное действие с анксиолитическим и психостимулирующим эффектами. Причем, что крайне важно, после однократного применения. Мы применяем также гомеопатию, рефлексотерапию. Всё это, конечно, хорошо, но при всех новомодных веяниях, при всех суперсовременных технологиях не надо забывать классические основы нашей российской медицины: умение поговорить с больным, успокоить, проявить участие, искреннюю заинтересованность в его состоянии. Кстати говоря, искусству общения с пациентом у нас тоже учат. То есть у врача должно быть соответствующее поведение. Коррекцию психоэмоционального напряжения мы рекомендуем начинать с психотерапии, когда все слова и действия врача должны оказывать только положительное психологическое влияние на больного.

Беседу вела Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».