Соломон Рабинович: «Стоматолог обязан уметь заговаривать зубы». Журнал Здоровье

март 2011г.

Мы выросли, твердо зная, что лечить зубы - это очень больно. И только в последние 10-15 лет оказалось, что без боли можно обойтись. Какие еще открытия готовит нам анестезия в стоматологии?

интервью: Алина Хараз

Соломон Абрамович, привычно думать, что Россия сильно отстает от Европы в вопросах практической медицины. Но ваш новый пост говорит об обратном.

Большой интерес зарубежных коллег вызывают разработки нашего университета. И порой на Западе о них узнают быстрее и пользуются ими охотнее, чем у нас, особенно в регионах. Наши врачи простоне всегда знают о новых возможностях, а многие не очень интересуются новостями профессии. Хотя в наш век высоких технологий врач просто обязан учиться непрерывно.

А может, обезболивание при лечении зубов не самая обязательная вещь?

Ничего подобного. Сейчас стоматологи могут делать очень объемные и длительные вмешательства: вылечить сразу несколько зубов,установить имплантаты, подготовить зубы к протезированию. Без хорошего обезболивания многие вмешательствапросто не осуществить. Если врач торопится, потому что не уверен в анестезии, возможны осложнения. Кроме того, даже в таких странах, как США и Швеция, из-за страха боли к стоматологу не ходят до 14% населения! Что же говорить о нас, выросших в СССР. Я встречал действительно мужественных взрослых людей, у которых при виде кресла стоматолога ноги подкашивались.

Как это объяснить?

Ткани полости рта в 6-17 раз чувствительнее, чем кожа. И с точки зрения исследователя скажу, что лучше, чем на зубах, боль не увидишь и не измеришь. Мы изучали изменения в головном мозге, которые происходят, когда больно. Если кожу можно сделать менее чувствительной (пример - мозоли), то любое раздражение зуба (слишком холодно, слишком горячо и т. д.) становится болью. К тому же то, что происходит на лице, психологически воспринимается острее. Конечно, болевой порог различается в зависимости от пола, возраста, тренированности, психоэмоциональных особенностей (сравните йога и задерганную женщину, которой каждое прикосновение кажется болезненным), но в целом диапазон совпадает.

То есть психологический компонент все-таки важен. А заговорить зубы, обезболить психическим воздействием можно?

До конца нельзя. Хотя стоматолог обязан уметь заговаривать зубы.

То есть как?

Система комбинированного обезболивания подразумевает местную анестезию, плюс успокаивающие препараты, плюс доброе слово. Для «доброго слова» существует специальный термин - «ятрогенная премедикация». Это очень важно и полностью зависит от врача. Будет не так страшно, если он все объяснит: «Сейчас мы сделаем то-то, а потом будет так-то, вы почувствуете то-то...» Местный анестетик снимает чувствительность в месте введения, но он не снимает страхаперед вмешательством. Интересно, что 5% людей становится плохо еще до начала лечения. А пока пациент рассказывает про свой зуб, нужно измерить давление, пульс и т. д. Это все дает время, чтобы снять вегетативный компонент страха и болевого реагирования, когда сужаются зрачки, проступает пот, колотится сердце. Разговоры - часть лечения и профилактики осложнений.

Вы упомянули успокаивающие препараты. Какие сегодня используют при лечении зубов и всем ли они нужны?

Конечно, только тем, кто боится и нервничает. Их назначают за 30-40 минут до вмешательства. Мы используем гомеопатические средства: стоматолог не имеет права назначать психотропные препараты, да и нужды в этом чаще всего нет. Использовали мы также препарат, разработанный в свое время в Институте космическоймедицины для космонавтов, - он помогал легче переносить перегрузки. Если в 1992 году 84% людей боялись лечить зубы, то в 2004 году таких было уже меньше 50%. Потому что к нам пришло хорошее местное обезболивание.

Какие препараты для местного обезболивания чаще всего применяют в России и насколько они соответствуют мировым стандартам?

До последнего времени использовали анестетик низкой эффективности - прокаин (новокаин). К сожалению, его применяют до сих пор. Лидокаин - тоже препарат старой генерации, но именно он применяется у нас чаще всего. Самое новое сейчас - артикаинсодержащие анестетики. Артикаин был синтезирован в 1976 году, а широко использовать его у нас начали в 90-е почти через сто лет после новокаинаЭто принципиально новый препарат. Множество международных исследований доказали, что он на сегодняшний день лучший. Более эффективный, менее болезненный при введении, быстрее выводится, вызывает меньше аллергических реакций.

Насколько он распространен у нас?

Артикаин разрешен к применению в России. Но у нас чаще «назначают» анестетики страховые компании, а не врачи-профессионалы. В большинстве госучреждений используют уже устаревшие лидока- инсодержащие препараты. Кстати, дело не только в анестетике. Его введение - тоже целая наука: куда, какой иглой, каким шприцем...

Здесь тоже есть новые технологии?

Конечно. Сейчас, по моему мнению, основная задача - повсеместное распространение карпульной технологии. Карпула - это цилиндрик с анестетиком вместо ампулы. Ее устанавливают в специальный шприц со сверхтонкой иглой, и лекарство не надо разводить, препарат полностью готов, стерилен. Это дает возможность стоматологу проводить анестезию самостоятельно и не отправлять пациента к хирургу. Сейчас разработан и безыгольный инъектор - особенно это актуально для детей и людей, которые боятся игл.

Как он работает ?

По принципу действия инъектор похож на инсулиновую ручку, которую используют больные диабетом: через сопло диаметром 0,15 мм энергией сжатой пружины в десну впрыскивается анестетик. К сожалению, в России этот метод еще очень мало распространен. Существует и компьютерный шприц, когда иглой управляет компьютер. Человеческая рука не может вводить препаратмедленно-медленно, а именно при таком введении эффективность обезболивания выше. Компьютерный шприц бывает даже «говорящий» - подсказывает последовательность и контролирует правильность действий. Это очень полезно для молодых врачей. Некоторые российские клиники уже обзавелисьтакой вещью.

Любая анестезия ассоциируется с риском. Много ли осложнений?

Такой статистики у нас сейчас нет. Для здорового человека местное обезболивание совершенно безопасно. Но существует группа анестезиологического риска: это люди с диабетом, внутренними болезнями, заболеваниями сердца и сосудов, беременные и... те, кто нас боится. В таких случаях самое главное - тщательный сбор медицинской истории пациента. В некоторых японских клиниках невозможно даже отметить в компьютере, что ты пришел на прием к врачу, пока руку не вставишь в рукав для измерения давления! Мы, конечно, еще далеки от такого подхода. Но в некоторых клиниках уже установлены мониторы, и, пока доктор лечит, идет постоянный контрольпульса, давления, ЭКГ, дыхания и т. д. Чтобы лечь в стационар, нужно собрать двадцать справок, а у зубного врача таких данных нет. Поэтому профессиональный стоматолог обязан отлично знать анатомию - куда вводишь, психофизиологию - кому вводишь, фармакологию препарата - что вводишь. Мало того, нужно учитывать, что с возрастом обменные процессы за­медляются: например, для пожилых людей нужно больше времени, чтобы лекарство сработало, и больше времени для выведения. По данным немецких ученых, каждый пятый посетитель стоматолога имеет букет сопутствующих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые...). И врач должен знать: принял ли пациент свои лекарства, как они будут сочетаться с вводимым препаратом. Ребенок - отдельная история: у него особенная и психология, и физиология. Кроме того, все чаще встречается аллергия.

Что же делать, если у человека аллергия на местные анестетики?

Мы направляем таких людей в Институт иммунологии, где проводят специальные пробы и точно выясняют, на какие препараты реагирует человек. Если есть аллергия на местную анестезию, можно использовать общее обезболивание - наркоз.

Может, это вообще выход для тех, кто панически боится лечить зубы?

Нет. Местное обезболивание было, есть и будет ведущим в нашей специальности. К общему должны быть только медицинские показания. Ни желание пациента, ни стоимость препарата здесь ничего не решают. Наркоз чаще всего проводят людям с поражениями центральной нервнойсистемы или при аллергии на все группы местных анестетиков.

НА КОМ УЧАТСЯ СТОМАТОЛОГИ?

Сегодня студенты изучают стоматологию и обезболивание на специальных манекенах с обратной связью. Они точно воспроизводят реакции человеческого тела и сразу дают возможность понять: здесь не так надавили, здесь не тот хват, здесь надо быстрее. Сенсорные фантомы вздрагивают от боли, пищат и даже разговаривают с доктором. По глазам манекена можно читать эмоции-ожиданиеволнение, боль. Японские студенты два года учатся на такихтренажерах, прежде чем получают раз решение попробовать свои силы на людях. В России подобные манекены тоже есть, правда, лишь в некоторых медвузах.