Требования к выполнению Итоговой государственной аттестации

Выпускник по специальности Стоматология должен уметь решать задачи, соответствующие его квалификации врача-стоматолога:

1.                  проведение профилактики заболеваний населения (здоровых, больных, членов их семей и коллективов);

2.                  диагностика заболеваний, прежде всего ранних и типичных проявлений болезни, а также малосимптомных и атипичных их вариантов течения заболевания на основе владения пропедевтическими и лабораторно-инструментальными методами исследования;

3.                  диагностика и оказание первой помощи при неотложных состояниях;

4.                  лечение с использованием терапевтических и хирургических методов в стоматологии;

5.                  прием родов;

6.                  экспертиза трудоспособности больных;

7.                  судебно-медицинская экспертиза;

8.                  гигиеническое воспитание больных и членов их семей;

9.                  организация труда в медицинских учреждениях и ведение медицинской документации;

10.              медицинская помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения;

11.              самостоятельная работа с информацией (учебной, научной, нормативной справочной литературой и другими источниками).

К итоговой государственной аттестации допускаются студенты, не имеющие академических задолженностей, в т.ч. по производственной практике.

I ЭТАП ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА: ПРАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

На данном этапе государственного экзамена оцениваются общеврачебные умения и способность оказать первую врачебную помощь и другие специальные профессиональные умения и навыки по специальности Стоматология.

Каждый студент получает задание, включающее клиническое обследование пациента с оформлением истории болезни, оказание неотложной помощи на специальных симуляторах, фантомах и манипуляции по профильным дисциплинам специальности.

Студент выполняет пять заданий, которые включают в себя:

1.                  Методы обследования,

2.                  Оказание первой медицинской помощи на специальных симуляторах, фантомах,

3.                  Манипуляции по терапевтической, в том числе профилактической стоматологии на стоматологических симуляторах,

4.                  Манипуляции по хирургической стоматологии на стоматологических симуляторах

5.                  Манипуляции по ортопедической стоматологии на стоматологических симуляторах.

Максимальный балл за выполнение каждого задания билета равен 100 баллов. Балл, который выставляется студенту за прохождение этапа практической подготовки, равен среднему арифметическому баллов, полученных студентом за выполнение каждого задания в экзаменационном билете.

Минимальный балл прохождения каждого этапа равен 71. Оценка ниже минимального уровня на этапе практической подготовки выпускника означает, что контроль не пройден. К пересдаче студент не допускается.

Результаты объявляются в день прохождения этапа государственного экзамена.

II ЭТАП ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА: АТТЕСТАЦИОННОЕ КОМПЬЮТЕРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Аттестационное компьютерное тестирование выпускников стоматологического факультета проводится на портале дистанционного образования. Каталог тестовых заданий опубликован на учебном портале. Студенты-выпускники получают персональный доступ на портал (логин и пароль) в деканате стоматологического факультета. Адрес портала: http://www.training.msmsu.ru/

Тестовые задания охватывают содержание основной образовательной программы по дисциплинам, входящим в естественнонаучный, социально-гуманитарный циклы и в циклы клинических дисциплин: общепрофессиональные и дисциплины специальности. Распределение дисциплин сделано таким образом, что тестовые задания, составленные по темам дисциплин специальности, составляют 70%.

Набор заданий в тесте уникален. Время на прохождение теста составляет 100 минут.

Количество тестовых заданий теста составляет 100 единиц Выполнение студентом каждого задания оценивается одним баллом.

Для самостоятельной подготовки к аттестационному тестированию изданы "Тестовые задания для итоговой государственной аттестации по специальности Стоматология" под редакцией О.О. Янушевича, И.В. Маева, Н.В. Ярыгина, А.В. Митронина.

Минимальный балл выполнения теста равен 71. Оценка ниже минимального уровня на этапе аттестационного компьютерного тестирования означает, что контроль не пройден. К пересдаче студент не допускается.

Результаты объявляются в день прохождения этапа государственного экзамена.

III ЭТАП ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА: ИТОГОВОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ

Оценка уровня клинической подготовленности выпускника проходит в форме собеседования по заданиям, приближенным к клиническим ситуациям. В собеседовании используются заготовленные клинические случаи, оформленные в виде амбулаторных карт - «Медицинская карта стоматологического больного» (форма №043/у), вкладышей по методам обследования пациента  и стационарных историй болезни - «Медицинская карта стационарного больного» (форма №003/у), требующие комплексного обследования и составления развернутого плана лечения стоматологических пациентов. Каждый выпускник находится в равных условиях, не зависимо от содержания конкретного комплекта, который стал для него аттестационным.

При проведении третьего этапа государственного междисциплинарного экзамена используются индивидуальные задания, включающие комплекты аттестационных контрольно-измерительных материалов, которые могут сопровождаться иллюстрациями, данными анализов крови, антибиотикограммами, кардиограммами, рентгеннограммами и др. материалами, соответствующими клинической ситуации (задаче) пациента.

В ходе собеседования с членами государственной аттестационной комиссии, студент демонстрирует клиническое мышление, делает выводы, ставит диагноз, назначает план лечения пациента.

Большинство клинических задач опубликовано в учебно-методических пособиях для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов РФ, изданных в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

ПРИМЕР(НЕ ВХОДИТ В МАТЕРИАЛЫ ИГА)

Медицинская карта стоматологического больного

№ ХХХХХХХХХ

Фамилия                     «Ф»                        Имя           ХХХХХХХХХХХХХ

Отчество        ХХХХХХХХХХХХ              Дата рождения        59 лет

Паспорт          ХХХХХХХХХХХХ              Серия              ХХХХХХХХХХ

Выдан             ХХХХХХХХХХХХ

Пол     Ж       Адрес             ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Место работы                        ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Телефон                     ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Диагноз         ………………………………………………………………………

Жалобы.На резкие, приступообразные боли в левой половине языка, нижней губы, подбородка, боли иррадиируют в левое ухо; затрудненный прием пищи, озноб, головную боль.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь (рабочее АД 145-95 мм.рт.ст; в период криза более 200 мм.рт.ст), принимает гипотензивные препараты постоянно; хронический калькулезный холецистит (не опреирован), варикозная болезнь нижних конечностей (венэктомия 2 года назад справа); непереносимость лекарственных препаратов и  вирусный гепатит отрицает.

Развитие настоящего заболевания.Считает себя больной около 3-х дней, когда появилась боль в языке. Более 1 недели назад был легкий насморк и кашель.  Не лечилась, ухаживала за внуком, больным ветряной оспой. Ранее подобных высыпаний не наблюдала.

Рисунок 1. Пациент «Ф», 49 лет

Рисунок 2. Пациент «Ф», 49 лет

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

Конфигурация лица не изменена. На коже подбородка и красной кайме нижней губы слева множественные высыпания в виде пузырьков, эрозий, покрытых корками, расположенных на гиперемированном фоне, открывание рта свободное, подчелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны при пальпации (рис. 1). Температура тела 38.9˚С. Рост 165, вес 97 кг. АД 140/90 мм.рт.ст.

Умеренные отложения мягкого и пигментированного зубного налета. Мостовидный протез с опорой на зубы 23, 26. Съемным протезом не пользуется. На вестибулярной поверхности зубов  16, 15, 14, 13, 11, 21, 22 на границе коронки и корня дефекты в виде борозды и клина с твердым безболезненным при зондировании дном. Корни зубов18, 17, 16, 15, 14, 13 обнажены на 3 мм. Патологическая подвижность зубов отсутствует.

Прикус:ортогнатическое соотношение челюстей, частичная вторичная адентия

Состояние слизистой оболочки полости рта, десны, альвеолярных отростков и неба.На слизистой оболочке нижней губы, щеки, боковой поверхности языка слева множественные мелкоточечные и обширные эрозии с фестончатыми краями на гиперемированном фоне, резко болезненные при пальпации (рис. 2).

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПЦР- диагностика: vericella-herpeszoster. Ортопантомограмма (рис. 3)

ЭОД: 17 – 6 мкА; 16 – 7 мкА; 15 – более 200 мкА; 14 – 7 мкА; 13 – 190 мкА; 12 – 5 мкА; 11 – 5 мкА; 21 – 200 мкА; 22 – 4 мкА; 23 – 200 мкА; 28 – 7 мкА; 38 – более 200 мкА; 35 – 200 мкА; 45 – 6 мкА.

Рисунок 3. Ортопантомограмма

Вероятный ход клинических рассуждений при подготовке к собеседованию

1.                  Внимательно прочитайте все записи в «Медицинской карте».

2.                  Вернитесь к «жалобам» и «развитию настоящего заболевания».

3.                  Подробно рассмотрите рисунок 1.

4.                  Сопоставьте изображение на рисунке с описанием внешнего осмотра и состоянием слизистой оболочки рта.

5.                  Жалобы указывают на острое начало заболевания, которое сопровождается воспалительной реакцией. Об этом свидетельствуют боль, озноб, повышение температуры тела.

6.                  Результаты внешнего осмотра подтверждают жалобы: регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

7.                  Может возникнуть предположение о связи жалоб пациента с событиями, которые предшествовали заболеванию: недомогание (возможно ОРВИ, перенесенное больной «на ногах», без лечения). Кроме того, длительный контакт с внуком, который в этот период был болен ветряной оспой. Это может подтолкнуть к предположению о вероятном инфицировании.

8.                  Воспоминания из курса детских болезней подскажут, что взрослые не болеют ветряной оспой в свойственной этому заболеванию форме. Более того, перенесенное в детстве заболевание оставляет стойкий иммунитет. То есть, если больная «Ф» болела в детстве ветряной оспой, то о заражении от внука не может быть речи. Но в «перенесенных и сопутствующих заболеваниях» нет упоминания о том, болела она  ветрянкой или нет.

9.                  Поэтому следует припомнить, что взрослые, не болевшие в детстве ветряной оспой, могут быть инфицированы её возбудителем или идентичным по своим антигенным свойствам вирусом.

10.              Стоит вернуться к высыпаниям, обнаруженным при внешнем осмотре. Были обнаружены пузырьки, эрозии и корки, все высыпания расположены на гиперемированном фоне. Первичными элементами являются пузырек и пятно (гиперемия). Вторичными элементами поражения – эрозия и корка, которые возникают последовательно после вскрытия пузырька (эрозия), выделения содержимого пузырька и его засыхания (корка).

11.              Кроме того, все высыпания на коже лица, слизистой оболочке языка, губы и щеки обнаружены исключительно слева (асимметричность поражения).

12.              Припомним, какие заболевания имеют сходные высыпания. Это – экзема, простой герпес, опоясывающий герпес, ветряная оспа, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, эрозивный медикаментозный стоматит, многоформная экссудативная эритема.

13.              При экземе пациент испытывает зуд на участке поражения, а боль не характерна (в нашем случае боль приступообразная, невралгическая). При экземе высыпания не имеют строгой асимметричности, а пузырьки располагаются рассеянно.

14.              При поражении простым герпесом возможны два проявления: острый герпетический стоматит и хронический рецидивирующий герпетический стоматит.

15.              При остром герпетическом стоматите сыпь на коже отсутствует, а в полости рта эрозии не склонны к слиянию и образованию обширных эрозий с фестончатыми краями, как у больной «Ф».

16.              При хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите менее выражены симптомы интоксикации (Т 38,9˚С, озноб, головная боль), заболевание по своей природе рецидивирующее, а в случае с больной «Ф» оно возникло впервые.

17.              Более того, при простом герпесе нет специфичного одностороннего поражения, и высыпания могут возникать «симметрично».

18.              При ветряной оспе высыпания не имеют специфической привязанности к одной стороне тела или по ходу нерва, но наблюдается диссеминированное поражение. Кроме того, возраст пациента не соответствует возможному проявлению болезни. Есть еще один аргумент – при ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки, как в случае с больной «Ф».

19.              При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите симптомов интоксикации и сыпи на коже нет, а заболевание рецидивирует.

20.              Эрозивному медикаментозному стоматиту всегда предшествует прием лекарственных препаратов. И верно! Ведь пациент «Ф» постоянно принимает гипотензивные средства! Но дело в том, что эти средства применяются не местно а внутрь, и не впервые а постоянно, и ранее не вызывали подобных высыпаний.

21.              При многоформной экссудативной эритеме тоже наблюдаются полиморфные высыпания на коже и признаки интоксикации. Но МЭЭ рецидивирует, высыпания не асимметричные, в наличии пузыри и «кокарды».

22.              Опоясывающий лишай – заболевание, вызываемое вирусом, идентичным по своим антигенным свойствам вирусу ветряной оспы, этот вирус отличается нейротропностью. Заболевание часто развивается на фоне ослабления организма (пациент «Ф» ощущала недомогание, «простуду»). Болезнь начинается с болей по ходу пораженных периферических нервов всегда с одной стороны (в нашем случае – слева, в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва, с иррадиацией в левое ухо). Затем появляется эритема в виде пятен (в наличии), на которой образуются группы мелких пузырьков, наполненных серозным или геморрагическим содержимым (и пузырьки есть на фоне гиперемии). На слизистой оболочке полости рта эти пузырьки быстро вскрываются, образуя эрозии с фестончатыми очертаниями (смотри описание осмотра слизистой оболочки рта и рисунок 1). Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны (смотри результаты внешнего осмотра).

23.              Подведем предварительный итог: 1) заболеванию предшествовало ОРВИ; 2) контакт с больным ветряной оспой; 3) в продромальный период повышение температуры тела, недомогание, головная боль; 4) невралгические боли по ходу третьей ветви тройничного нерва слева; 5) односторонние (асимметричные) поражения; 6) высыпания последовательные: гиперемия (пятно), пузырек, эрозия, корка; 7) на слизистой оболочке слившиеся эрозии с фестончатыми краями; 8) заболевание возникло впервые; 9) отсутствие непереносимости к лекарственным препаратам.

24.              В списке дополнительных методов исследования представлены результаты ПЦР-диагностики с результатом: vericella-herpeszoster.

25.              Вывод: жалобы больной «Ф», особенности развития болезни, данные о непереносимости лекарственных препаратов, результаты внешнего осмотра и осмотра полости рта, результаты ПЦР-диагностики свидетельствуют о наиболее вероятном инфицировании нейротропным фильтрующимся вирусом, идентичным по своим антигенным свойствам вирусу ветряной оспы.

26.              Таким образом, основной диагноз: Опоясывающий лишай с поражением третьей ветви тройничного нерва слева.

27.              Внимательно прочитаем результаты осмотра полости рта и результаты дополнительных методов исследования. Исчерпали мы все патологические изменения в пределах компетенции врача-стоматолога, или есть основания продолжить диагностику?

28.              Действительно, при самом беглом осмотре зубной формулы обращает на себя внимание отсутствие моляров на нижней челюсти справа, а слева сохранен только 8-й зуб. На верхней челюсти мостовидный протез с опорой на зубы 23 и 26 и одиночная искусственная металлическая штампованная коронка на зубе 27.

29.              В описании к зубной формуле указано, что пациент не пользуется съемным протезом – единственной возможной ортопедической конструкцией, которая могла бы восстановить целостность нижнего зубного ряда и вернуть пациенту возможность эффективно пережевывать пищу.

30.              Раз зашла речь о дефектах зубного ряда, то придётся вспомнить, какими они бывают.

31.              В ортопедической стоматологии для этого широко применяют классификацию Кеннеди.

32.              В случае с пациенткой «Ф» можно сказать, что на верхней челюсти мостовидный протез изготовлен для устранения одностороннего частичного дефекта зубного ряда в области  жевательной группы зубов без его укорочения, что соответствует III классу по Кеннеди. На нижней челюсти зубной ряд укорочен отсутствием моляров справа (II класс по Кеннеди) и одновременно справа частичный дефект, в области моляров. Таким образом, дефект нижнего зубного ряда можно характеризовать как II класс 1 подгруппа. Значит, появляется новый диагноз, но достаточен ли он?

33.              Внимательный анализ ортопантомограммы позволяет установить, что моляры верхней челюсти справа расположены ниже окклюзионной плоскости. Такое расположение свидетельствует о выдвижении этих зубов в направлении отсутствующих моляров нижней челюсти (феномен Попова-Годона). Кроме того, зуб 38 не встречая препятствия со стороны отсутствующих 37 и 36, перемещается в их направлении (медиально).

34.              Таким образом, дефект нижнего зубного ряда осложнен изменением положения зубов в зубном ряду. Как назвать эти изменения. В ортопедии их называют зубоальвеолярным удлинением (для 18, 17, 16) и транспозицией (для 38).

35.              Теперь вопрос: а почему осложнен? Скорее всего, потому, что сам дефект и удлинение и транспозиция возникли в результате отсутствия моляров нижней челюсти, то есть такого патологического изменения, которое является общим в патогенезе их формирования.

36.              Теперь осмотрим каждый зуб в отдельности. На нижней челюсти кроме отсутствующих зубов внимание привлекают 38, 35 и 45. Эти зубы с пломбами, а что под пломбами, здоровы ли эти зубы? Рассматриваем их тени на рентгенограмме. Видим, что пломба в зубе 38 проецируется на пульпарную камеру, которая не заполнена рентгеноконтрастной тенью корневой пломбы, но хуже всего то, что замыкательная (кортикальная) пластинка периодонтальной щели в области верхушек корней зуба 38 нарушена и определяется очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром менее 0,5 мм. Что это?

37.              Надо вспомнить рентгенологические признаки патологии периодонта. Ну конечно, это же хронический грануломатозный периодонтит имеет такую рентгенологическую картину. А вдруг все эти тени мне мерещатся от волнения? Надо проверить! А как?

38.              В графе с названием ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ обнаруживаем результаты электроодонтометрии(ЭОД), среди длинного ряда цифр находим зуб 38 с пометкой «более 200 мкА». Понятное дело – пульпа мертва. Значит – не померещилось!

39.              Осматриваем рентгенограмму в области зуба 35. Коронковая часть разрушена, пломба сообщается с полостью зуба, в полости зуба рентгеноконтрастная тень на всем протяжении канала корня до рентгенологической верхушки. А замыкательная пластинка периодонтальной щели где? Не вижу, но и не могу сказать, что её нет. ЭОД зуба 35 составляет 200 мкА. Хочется сказать: состояние после полного удаления пульпы или хронический фиброзный периодонтит, но нет замыкательной пластинки.

40.              Поэтому, будем действовать в строгом соответствии с принципом гипердиагностики! Поскольку жалоб на этот зуб больная не высказывает, зуб не беспокоит, при осмотре полости рта нет указаний о наличии свищевых ходов, то остается хронический грануломатозный периодонтит. Ещё один диагноз!

41.              Зуб 45 при осмотре имеет пломбу, не беспокоит, на рентгенограмме тени пломбы находится в пределах дентина и не сообщается с полостью зуба, полость зуба свободна от пломбировочного материала, а замыкательная пластинка периодонтальной щели определяется на всем протяжении. Кроме того, ЭОД зуба 45 – 6 мкА. Значит, пульпа – жива и здорова, пломбу устанавливали по поводу кариеса, а диагноз: средний кариес (потому, что в пределах дентина и электровозбудимость пульпы не снижена, как при глубоком кариесе).

42.              Остальные зубы на нижней челюсти по всем данным интактные (пломб нет, кариозных полостей нет, других данных о возможной патологии нет).

43.              Переходим на верхнюю челюсть. В зубах 17, 16, 14, 12, 11, 22, 28 пломбы. Пломбы по описанию не нарушены; зубы эти не беспокоят пациента, ЭОД этих зубов в пределах 4-7 мкА, причем 7 мкА в зубах, которые на рентгенограмме имеют обширную тень пломбы (могло быть препятствие для эл. тока, что и вызвало некоторое снижение возбудимости пульпы). Пломбы не проецируются на пульпарную камеру этих зубов. Значит можно смело определить для них диагноз: средний кариес.

44.              Рассматриваем рентгенограмму дальше. Видим в зубах 15, 13, 21, 23, 26, 27 какие-то тени в проекции полости зуба.

45.              В зубе 15 определяется прерывистая рентгеноконтрастная тень в полости зуба, она прослеживается вплоть до рентгенологической верхушки, замыкательной пластинки не видно.

46.              В зубе 13 на уровне двух третей длины корня более плотная тень, которая по своим очертаниям напоминает анкерный штифт с резьбой. Помню, что называли такие штифты «активными» из-за возможности фиксации их в канале ввинчиванием. Но линий перелома корня нет. Далее тени штифта определяется тень корневой пломбы, которая следует непрерывно до рентгенологической верхушки и продолжается небольшим фрагментом (менее 1 мм) в костной ткани. Компактная замыкательная пластинка опять не видна.

47.              Зуб 21: пломба расположена в проекции пульпарной камеры, просвет которой равномерно заполнен пломбировочным материалом до рентгенологической верхушки, но о состоянии кортикальной пластины сказать нечего – её не видно.

48.              Зуб 23: коронковая часть восстановлена искусственной металлической штампованной коронкой, которая служит одной из опор мостовидного протеза, канал корня заполнен на всем протяжении рентгеноконтрастным веществом корневой пломбы, тень замыкательной пластинки периодонтальной щели прерывается в области верхушки корня, рентгенологическая плотность костной ткани альвеолы на этом участке снижена;

49.              Зубы 26 и 27: коронковая часть восстановлена металлической штампованной коронкой, причем зуб 26 служит опорой мостовидному протезу.

50.              На 1/3 длины небного и переднего щечного каналов корней зуба 26, небного и заднего щечного каналов корней зуба 27 определяются рентгеноконтрастные тени, напоминающие по своим очертаниям анкерные штифты с винтовой нарезкой. Остальная часть пульпарной камеры этих зубов не имеет в своем просвете инородных рентгеноконтрастных теней.

51.              Учитывая, что введение штифтов в просвет пульпарной камеры без сохранения жизнеспособной пульпы в этих зубах невозможно, делаем вывод об отсутствии пульпы в зубах 26 и 27. Задний щечный канал зуба 26, передний щечный канал зуба 27 и чести каналов корней этих зубов, куда внесены анкерные штифты, свободны от корневой пломбы, состояние периапикальных тканей этих зубов на ортопантомограмме оценить не представляется возможным;

52.              На основании полученной рентгенологической картины, заключаем, что доступ в каналы корней зубов 26 и 27 при проведении эндодонтальной терапии был ограничен. Это означает, что полноценной механической и медикаментозной терапии проведено не было, значит, вероятность периапикальных изменений велика.

53.              Общий вывод по результатам диагностики для зубов 15, 13, 21, 23, 26, 27: наиболее вероятным диагнозом для этой группы зубов будет хронический периодонтит. Очевидно, что этот диагноз не полон. Следуя принципу гипердиагностики, примененному нами ранее в пункте 40 настоящих «рассуждений», заключаем: 15, 13, 21, 23, 26, 27 - хронический грануломатозный периодонтит;

54.              Вернемся к описаниям зубов, которые даны в «Медицинской карте»: «на вестибулярной поверхности зубов  16, 15, 14, 13, 11, 21, 22 на границе коронки и корня дефекты в виде борозды и клина с твердым безболезненным при зондировании дном.»

55.              Такое описание и внешний вид этих зубов (рис. 2) дает основание говорить о дополнительном диагнозе: клиновидный дефект зубов 16, 15, 14, 13, 11, 21, 22.

56.              Можем ли мы завершить диагностику или ещё остались объекты, которые нами не исследованы? Вспомним порядок осмотра полости рта и заметим, что о пародонте пока не сказано ни единого слова. Поэтому вернемся к записям в «Медицинской карте»;

57.              «Корни зубов18, 17, 16, 15, 14, 13 обнажены на 3 мм. Патологическая подвижность зубов отсутствует». Вновь рассмотрим ортопантомограмму и обратим особое внимание на: 1) высоту межальвеолярных перегородок зубов верхней и нижней челюстей; 2) состояние кортикальной (замыкательной) пластинки на вершинах этих перегородок.

58.              Оказывается, целостность кортикальной пластины на вершинах межзубных перегородок не нарушена, а высота этих перегородок снижена на 1/3 по отношению к длине корней зубов 18, 17, 16.

59.              Вспомним, что на рентгенограмме костная ткань альвеолы должна покрывать большую часть корня зуба, отстоять от тени коронковой эмали на 1,5-2 мм, иметь на своей вершине компактную пластинку, которая продолжается без прерывания её целостности вдоль поверхности костной стенки лунки зуба, отделяя просвет периодонтальной щели.

60.              Именно это мы наблюдаем на ортопантомограмме пациента «Ф». Исключением является кость альвеол моляров верхней челюсти справа.

61.              Что могло стать причиной такого исключительного отличия?

62.              Вернемся к более ранним рассуждениям (п.п. 33, 34) и вспомним, что для этих зубов мы определили наличие зубоальвеолярного удлинения, которое, очевидно обусловило рентгенологический симптом «снижение высоты межзубной перегородки».

63.              Вовремя замеченное несоответствие уровня костной ткани альвеолы и соотношения жевательной поверхности моляров 18, 17, 16 с окклюзионной плоскостью остановило нас от сомнительного предположения о патологии пародонта.

64.              В записях «Медицинской карты» отсутствуют другие сведения о состоянии пародонта, кроме тех которые рассмотрены нами. Сделаем вывод: патология пародонта отсутствует.

65.              Можем ли мы уверенно сформулировать общий диагноз. Оказывается – рано. Обратите внимание, что на отопантомограмме тень нижней челюсти слева имеет отчетливую зону рентгенологического затемнения в области основания альвеолы зуба 35. Эта тень имеет округлую форму, диаметр около 10 мм, соответствует по своей плотности теням кортикальной кости.

66.              Заметьте, что кроме рентгенологической картины мы не располагаем иными сведениями из анамнеза и результатов осмотра полости рта. Это лишает нас основания для уверенного суждения. Но предположение мы высказать можем.

67.              Наиболее вероятным будет предположение о наличии остеомы нижней челюсти слева, которая формировалась в течение долгого времени, не беспокоила и оставалась незамеченной ни пациентом, ни врачом-стоматологом, который проводил осмотр больной «Ф».

68.              Другое предположение состоит в том, что обнаруженная нами тень не имеет отношения к костной ткани нижней челюсти, а лежит в мягких тканях, которые находятся в той же проекции, что и нижняя челюсть. Наиболее вероятным источником такого патологического затемнения может быть конкремент в теле или протоке крупной слюнной железы. Но существование такого инородного тела вряд ли могло остаться незамеченным при проведении пальпации в ходе осмотра.

69.              Не имея возможности самостоятельно провести осмотр пациента и оснований ставить под сомнение профессиональную компетентность врача, проводившего обследование больной «Ф», мы склоняемся к предположению о наличии остеомы нижней челюсти слева.

70.              Только теперь мы исчерпали все очевидные патологические признаки, которые обнаружили в описаниях «Медицинской карты», и готовы подвести итог в виде диагноза.

71.              Диагноз: Опоясывающий лишай с поражением третьей ветви тройничного нерва слева. Дефект нижнего зубного ряда II класса 1 подгруппы (по Кеннеди), осложненный зубоальвеолярным удлинением в области зубов 18, 17, 16 и транспозицией зуба 38. Хронический периодонтит зубов 15, 13, 21, 23, 26, 27, 38, 35. Средний кариес зубов 17, 16, 14, 12, 11, 22, 28, 45. Клиновидный дефект зубов 16, 15, 14, 13, 11, 21, 22. Остеома нижней челюсти слева (?).

72.              Закончив диагностику, задумаемся над тем как лечить больную «Ф».

73.              Все ли из перечисленных диагнозов требуют лечения? Конечно не все. Поэтому необходимо отделить диагнозы, подлежащие врачебным вмешательствам от тех, которые могут быть оставлены для динамического наблюдения.

74.              Лечению подлежат: опоясывающий лишай с поражением третьей ветви тройничного нерва слева. Дефект нижнего зубного ряда II класса 1 подгруппы (по Кеннеди), осложненный зубоальвеолярным удлинением в области зубов 18, 17, 16 и транспозицией зуба 38. Хронический периодонтит зубов 15, 26, 27, 38. Клиновидный дефект зубов 16, 15, 14, 13, 11, 21, 22.

75.              Для динамического наблюдения могут быть оставлены: хронический периодонтит зубов 13, 21, 23, 35. Средний кариес зубов 17, 16, 14, 12, 11, 22, 28, 45. Остеома нижней челюсти слева (?).

76.              Из тех диагнозов, которые подлежат лечению, выделим основной – это опоясывающий лишай с поражением третьей ветви тройничного нерва слева. Поэтому, формирование плана лечения мы начнем с него.

77.              Вспомним, что лечение опоясывающего лишая складывается из местных общих (системных) воздействий, направленных на: 1) подавление активности вируса в организме; 2) снижении риска патологических иммунных реакций и коррекции иммунологического статуса; 3) устранении признаков воспаления и интоксикации организма.

78.              Для решения этих задач назначим внутрь: 1) противовирусные препараты (ацикловир, интерферон, др.); 2) антигистаминные препараты (кларитин, эриус, др.); 3) противовоспалительные препараты (салицилат натрия, др); 4) иммунокорректоры (имудон, иммунал, др).

79.              Но системной терапии недостаточно, ведь пациент испытывает боль при приеме пищи, а эрозии в полости рта доставляют не только болезненные ощущения, но постоянно инфицируются микроорганизмами полости рта.

80.              Поэтому, местно и при каждом посещении будем проводить: 1) обезболивание в виде аппликационной анестезии; 2) аппликации протеолитическими ферментами на участках поражения кожи лица и в полости рта для размягчения корок на коже и удаления фибринозного налета в полости рта; 3) антисеплическую обработку (растворами антисептиков, концентрация которых на слизистой оболочке должна быть ниже, чем та, которую будем применять на коже лица; 4) на очищенные поверхности эрозий и окружающие ткани будем наносить аппликации противовирусными препаратами; 5) с 3-4 дня болезни начнем применять местно препараты для ускорения эпителизации эрозий (масляные р-ры витаминов А и Е, масло шиповника, солкосерил).

81.              Местное лечение будем продолжать до эпителизации эрозий, а системная терапия может затянуться. Это связано с тем, что даже после исчезновения элементов поражения (1,5-2 недели от начала лечения) могут сохраняться невралгические боли, устранение которых может задержаться на 5-6 недель, а у ослабленных пациентов на более продолжительный период.

82.              Делая прогноз болезни и жизни пациента, будем руководствоваться знанием, что рецидивов опоясывающий лишай не дает, а приобретенный иммунитет долговременный.

83.              Таким образом, при лечении пациента «Ф» будем воздерживаться от других лечебных вмешательств в полости рта до полного устранения высыпаний.

84.              Санацию полости рта начнем с лечения хронического периодонтита зубов 15, 26, 27, 38. Для этого удалим мостовидный протез (23-26) и одиночную штампованную коронку (27);

85.              Проведем дополнительные диагностические действия (изготовление диагностических моделей) для планирования ортопедических конструкций и принятия решения о целесообразности экстирпации пульпы из зубов 18, 17, 16 с последующим пломбированием каналов корней этих зубов.

86.              Последовательно проведем пломбирование клиновидных дефектов в зубах 16, 15, 14, 13, 11, 21, 22.

87.              При выборе ортопедических конструкций будем придерживаться следующих рассуждений: 1) дефект нижнего зубного ряда может быть эффективно и полностью устранен частичным съемным протезом; 2) конструктивно этот протез может быть пластиночным или дуговым; 3) дефект верхнего зубного ряда может быть эффективно и полностью устранен при помощи несъемной мостовидной конструкции; 4) выбор опорных зубов для мостовидного протеза будем основывать на анализе одонтопародонтограммы.

88.              Сумма коэффициентов отсутствующих на верхней челюсти зубов равна 3,5 баллам.

89.              Сумма коэффициентов зубов 23 и 26 равна 4,5 балла.

90.              При условии использования этих зубов в качестве опоры мостовидного протеза возникает риск травмы пародонта в результате превышения допустимых нагрузок. Риск очевиден, потому что сумма баллов отсутствующих зубов превышает ½ суммы баллов опорных зубов.

91.              Поэтому для создания лечебной конструкции необходимо увеличить количество опорных зубов включением в неё зуба 27. В результате ½ суммы баллов опорных зубов составит 3,75 балла, что на 0,25 балла больше суммы баллов отсутствующих зубов 24 и 25.

92.              Изготовление съемного протеза на нижнюю челюсть встретит препятствие в связи с отсутствием пространства для искусственных зубов справа, которое частично занято зубами 18, 17, 16.

93.              Укорочение длины этих зубов может повлечь за собой вскрытие пульпы и развитие травматического пульпита. Поэтому в план лечения необходимо включить экстирпацию пульпы и пломбирование каналов корней зубов 18, 17, 16.

94.              В связи со значительным разрушением коронковой части зубов 18, 17, 16 (в результате реализации п. 93); зубов 38 и 35 целесообразно запланировать восстановление их искусственными коронками.

95.              Удерживающие кламмеры частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть будут передавать горизонтальное усилие на премоляры (35, 45), что с течением времени может завершиться деструктивными изменениями в пародонте и появлением патологической подвижности этих зубов с прогнозом их удаления.

96.              Поэтому в качестве варианта восстановления нижнего зубного ряда следует рассмотреть дуговую конструкцию съемного протеза с опорно-удерживающими кламмерами на зубы 38, 35, 44, 45.

97.              Для этого потребуется изготовление бюгельных коронок на зубы 38, 35, 45 (зуб 44 может быть оставлен без коронки).

98.              На исход комплексного лечения пациентки «Ф» могут повлиять осложнения, связанные с безуспешным эндодонтическим лечением зубов 15, 26, 27, 38, что потребует удаления этих зубов (или некоторых из них) и пересмотра конструкций, которые были рассмотрены нами при обсуждении плана лечения.

99.              В плане лечения необходимо предусмотреть врачебную тактику в связи с наличием справедливых подозрений на наличие остеомы нижней челюсти. Поэтому обязательным пунктом в лечении будет консультация хирурга-стоматолога, который вынесет окончательное заключение о целесообразности удаления этого новообразования.

100.          Клиническая задача решена: диагноз установлен, лечение определено. Остается оформить ответ соответствующими записями.

ОЖИДАЕМЫЙ ВАРИАНТ ОТВЕТА:

Диагноз: Опоясывающий лишай с поражением третьей ветви тройничного нерва слева. Дефект нижнего зубного ряда II класса 1 подгруппы (по Кеннеди), осложненный зубоальвеолярным удлинением в области зубов 18, 17, 16 и транспозицией зуба 38.

Хронический апикальный периодонтит зубов 15, 13, 21, 23, 26, 27, 38, 35.

Кариес дентина зубов 17, 16, 14, 12, 11, 22, 28, 45.

Клиновидный дефект зубов 16, 15, 14, 13, 11, 21, 22.

Остеома нижней челюсти слева (?).

План лечения: Лечение опоясывающего лишая:

А. Внутрь:

1- противовирусные препараты (ацикловир, интерферон, др.)

2- антигистаминные препараты (кларитин, эриус, др.)

3- противовоспалительные препараты (салицилат натрия, др)

4- иммунокорректоры (имудон, иммунал, др)

В. Местно:

1- анестезия

2- аппликация протеолитических ферментов

3- антисептическая обработка

4- аппликации противовирусных препаратов (бонафтон, ацикловир, зовиракс, др)

5- на 3-4 сутки – эпителизирующие препараты (масляные р-ры витаминов А и Е, масло шиповника, солкосерил)

Снятие мостовидного протеза с опорой на зубы 23, 26 и одиночной коронки на зубе 27;

Лечение хронического периодонтита зубов 15, 26, 27, 38;

Изготовление диагностических моделей с целью определения биологического пространства для искусственного протеза на нижнюю челюсть и обоснования укорочения коронковой части зубов 18, 17, 16;

При риске вскрытия пульпарной камеры зубов 18, 17, 16 провести экстирпацию пульпы и эндодонтическое лечение;

Лечение (пломбирование) клиновидных дефектов зубов 15, 14, 13, 11, 21, 22;

Консультация хирурга-стоматолога о целесообразности хирургического вмешательства по поводу остеомы (?) нижней челюсти слева;

Изготовление мостовидного протеза с опорой на зубы 23, 26, 27;

Изготовление одиночных коронок на зубы 18, 17, 16, 38, 35 (вариант: бюгельные коронки на зубы 38, 35, 45);

Изготовление съемного частичного пластиночного протеза на нижнюю челюсть (вариант: бюгельный протез на нижнюю челюсть с опорными кламмерами на зубы 38, 35, 34, 44, 45);

Контрольные осмотры терапевта-стоматолога 1 раз в 6 мес.